[목] 갑상선 결절, 어떻게 관리할까? 악성도 분류와 조직검사 기준 알아보기

초음파를 활용한 갑상선 결절의 진단과 관리

 갑상선암의 빈도가 늘고 조기 진단에 대한 인식이 확대되면서 검진 목적의 갑상선 초음파 검사가 늘었음을 체감합니다. 실제 갑상선 결절은 자각증상이 드물고, 초음파 검사 도중 우연히 발견되는 경우가 대부분입니다. 전체 성인의 20%에서 많게는 40%까지 발견될 정도로 유병율이 높은 질환이지만, 갑상선 결절이 암일 확률 자체는 5~15% 정도로 낮기 때문에 어떤 환자에서 악성을 의심하고 조직검사를 권유드려야 할지 명확한 기준이 필요합니다. 

 그 기준은 K-TIRADS(한국형 갑상선 영상 판독 및 자료 체계) 분류를 따르고 있습니다. 대한갑상선영상의학회에서 갑상선 결절의 판독 방법과 초음파 소견에 따른 암 위험도, 조직검사 권고 기준을 제안한 것입니다. 전문가 합의를 거쳐 2021년 개정된 권고안을 토대로 초음파 검사가 이루어지고 있습니다. 갑상선 결절이 확인된 경우 초음파 판독을 바탕으로 악성 가능성을 먼저 분류하고, 분류 체계에 따른 컷 오프 기준을 넘어선 크기의 결절에 대하여서는 조직 검사를 시행하는 것이 요지입니다. 이번 포스팅에서는 갑상선 결절의 관리방법에 대하여 이해하기 쉽게 설명드리도록 하겠습니다.

초음파 원리

 초음파 신호를 반사하는 정도가 조직마다 다르기 때문에 결절이 얼마나 밝게 보이는지로 결절의 구성성분을 짐작할 수 있습니다. 이를 Echogenecity(에코)라고 표현합니다. 물이나 낭종 성분은 초음파를 반사하지 않기 때문에 새까맣게 보이고 초음파를 많이 반사하는 지방, 석회화 물질은 밝게(Hyperechoic) 보입니다. 염증이나 종양은 주변 조직보다 초음파 반사가 약해서 어둡게(Hypoechoic) 보이는 특징이 있습니다. 

갑상선 결절의 분류: 악성 위험도와 세침흡인조직검사(FNA)의 적응증

 초음파 소견에 근거하여 저에코의 고형(내부가 액체 성분이 아닌 세포나 조직으로 차 있는 상태) 결절인지 우선 확인합니다. 그러고 나서 악성을 시사하는 소견 3가지(불분명한 경계, 높이가 너비보다 길게 측정될 때, 미세 석회화) 중 어느 하나라도 동반되어 있는지 판정합니다. 이 둘을 모두 만족하면 K-TIRADS 5(고위험도 결절)로 분류합니다. 이 경우, 악성 위험도가 60%를 넘기 때문에 1cm 보다 크면 세침흡인조직검사의 대상이 됩니다. 

 저에코의 고형 결절이지만 악성 시사 소견이 하나도 없는 경우는 K-TIRADS 4(중등도 위험의 결절)입니다. 또한 내부에 부분적인 낭성 변화가 있거나(partial cystic), 등에코 또는 고에코이면서 악성 시사 소견이 있는 경우라면 중등도 결절로 분류됩니다. 전체가 완전히 석회화된 결절도 개정 권고안에서 중등도 위험으로 분류되었습니다. 이들의 경우, 악성 위험도가 10~40%로, 1~1.5cm 이상이면 조직검사를 시행합니다. 

 악성 시사 소견이 하나도 없이 부분적 낭성 변화, 등/고에코(isohyperechoic) 결절로 보일 경우 K-TIRADS 3(저위험도 결절)입니다. 3~10%의 악성 위험도를 나타내며 2cm 보다 클 경우 조직검사를 시행하도록 권고합니다. K-TIRADS 2(양성)는 단순 낭종 양상, 혜성의 꼬리처럼 보이는 음영(comet-tail artifact)이 있는 부분 낭성 결절, 스펀지형 (spongiform) 결절을 포함합니다. 이 경우 악성 가능성이 3% 미만이기 때문에 계속 커지는 경우가 아니라면 일반적으로 세침흡인 조직검사를 시행할 필요가 없습니다. 

 크기에 상관없이 조직검사를 해야하는 예외적인 경우도 있습니다. 기도나 되돌이 후두신경, 근육(strap muscle) 등 주변 구조물을 침범한 것으로 의심되는 결절이거나 전이를 의심해보아야 하는 악성 임파선을 동반하는 경우입니다. 양성 결절은 결절을 둘러싼 피막을 뚫고 나오는 경우가 거의 없고, 갑상선외부침범(Extrathyroidal extension, ETE)은 갑상선 암의 특징적인 소견이기 때문입니다. 갑상선암에서 ETE가 있으면 병기가 올라가고 치료 시 재발 위험도도 높아지므로 1cm 미만의 결절이라도 조기 세침흡인조직검사를 고려하는 것이 바람직합니다.

갑상선 결절의 관리 및 추적관찰 방법

 악성 또는 악성 의심으로 나온 결절은 수술(갑상선 부분 또는 전절제술)을 시행하게 됩니다. 조직검사 결과에서 악성으로 나오지 않은 고위험도 결절은 6개월 간격 초음파 추적 및 FNA 검사를 시행하는 것이 원칙입니다. 중등도 또는 저위험도 결절은 통상적으로 1년 이내 재검을 권고하고, 초기 FNA 결과에서 양성으로 나와도 초음파 소견이 찝찝하다면 1년 뒤 추적을 고려할 수 있습니다.

 낭성 부분을 많이 포함하고 있는 결절의 경우, 실시간으로 병변의 양상을 보면서 흡인 또는 조직검사를 시행할 수 있는 초음파의 장점을 잘 활용하여 흡인 천자한 액체의 양상을 통해 감별하거나 흡인 후 결절의 고형 부분을 FNA 검사하는 방법으로 진단율을 높이기도 합니다. 결절이 적정 크기(통상 1~1.5cm) 이상일 경우 진단적 가치가 더 높은 중심바늘생검(CNB)을 시행할 수 있습니다. 

갑상선 초음파 및 흡인 천자를 통해 출혈성 갑상선 낭종으로 진단된 환자의 사진

 FNA 결과 여포성 종양(follicular neoplasm)으로 나온 결절은 수술을 통해서만 악성을 정확히 감별할 수 있기 때문에 원칙적으로 진단적 목적의 갑상선 엽절제술을 고려해야 합니다. 절반가량에서 갑상선암이 나오므로 수술 여부를 필히 상의하여야 합니다. 크기가 작다면 자주 추적한다거나 수술을 유예하고 싶은 환자에서 분자 검사를 활용할 수 있습니다. 차세대염기서열(Next generation sequencing) 분석을 이용하여 유전자 돌연변이나 암을 시사하는 유전자 재배열을 확인하는 방법으로, 특징적인 변이가 있다면 수술을 권유하는 방향으로 진단에 도움을 줄 수 있습니다.

 검사의의 판단에 따라, 초음파 소견에서 악성이 강하게 의심되는 결절은 간격을 좁혀 추적 관찰하고 추적 시에 결절 양상의 변화가 생기거나 크기가 커지면 적극적인 조직검사를 시행합니다. 크기가 커진다는 것은 직경이 20% 늘어나거나 두 방향 이상에서 2mm 이상 증가할 때를 의미합니다. 추적 시에 결절의 크기를 두 방향에서 잘 측정하고 변화를 비교하여 판정하는 것이 좋습니다.

 이처럼 갑상선 결절은 어떻게 관리하는 것이 악성 감별의 민감도를 유지하면서 불필요한 검사를 줄일 수 있는지에 관한 전문가들 간의 합의가 있고, 초음파 소견에 근거한 권고안이 제시되어 있기 때문에 갑상선 및 임파선에 대한 이해가 있고 원칙적인 기준을 갖고 검사하는 이비인후과 전문의에게 추적받으실 것을 권유드립니다.